Акт о несчастном случае на производстве
Форма 2
Форма Н-1
Один экземпляр направляется пострадавшему
или его доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
Генеральный директор ЗАО «АО Кворум»
|
||||||
С.К. Попов | ||||||
« | » | 200 | г. |
Печать
АКТ № 1
о несчастном случае на производстве
1. Дата и время несчастного случая | ||||||||||||
12 февраля 2008 года в 10 часов 15 минут | ||||||||||||
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, | ||||||||||||
количество полных часов от начала работы 1 час 15 минут | ||||||||||||
количество полных часов от начала работы) | ||||||||||||
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | ЗАО «АО Кворум» | |||||||||||
Почтовый и фактический адрес: 115114, г. Москва, ул. Кожевническая, д.7, стр.1 | ||||||||||||
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая | ||||||||||||
Юридический адрес: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д.31-В, ОКОНХ 14333, ОКВЭД-72.20 | ||||||||||||
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя — | ||||||||||||
Отрасль – разработка программного обеспечения и консультирование в данной области,
Генеральный директор Попов С.К. |
||||||||||||
физического лица) | ||||||||||||
Наименование структурного подразделения | Служба тестирования ПАУ ПД | |||||||||||
3. Организация, направившая работника | см. п. 2 настоящего Акта | |||||||||||
(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) | ||||||||||||
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | ||||||||||||
Председатель комиссии: Пригожин Б.А. – директор по персоналу | ||||||||||||
(фамилия, инициалы, должности и место работы) | ||||||||||||
Члены комиссии:
Рубаник Е.А. – менеджер по персоналу ЗАО «АО Кворум»; Ступина Т.М. – руководитель ПАУ ПД ЗАО «АО Кворум» |
||||||||||||
5. Сведения о пострадавшем: | ||||||||||||
фамилия, имя, отчество | Лебедева Наталья Геннадьевна | |||||||||||
пол (мужской, женский) | женский | |||||||||||
дата рождения | 14 июля 1952 года | |||||||||||
профессиональный статус | ИТР | |||||||||||
профессия (должность) | специалист по тестированию | |||||||||||
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | 33 года 1 месяц | , | ||||||||||
(число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
в том числе в данной организации | 2 года 3 месяца | |||||||||||
(число полных лет и месяцев) | ||||||||||||
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж | 18.05.2005 г. | |||
(число, месяц, год) | ||||
Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |||
(нужное подчеркнуть) | ||||
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||
14.01.2008 г. | ||||
(число, месяц, год) | ||||
Стажировка: с « | » | 200 | г. по « | » | 200 | г. | |||||||
не проводилась | |||||||||||||
(если не проводилась — указать) | |||||||||||||
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай с « | » | 200 | г. по « | » | 200 | г. | |||||||
не проводилось | |||||||||||||
(если не проводилось — указать) | |||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай | —— | |||||||
(число, месяц, год, № протокола) | ||||||||
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | Помещение гардероба в офисе | |||||||
полы ровные, без выбоин, нескользкие | ||||||||
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||||||||
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||||||||
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю | ||||||||
не на оборудовании | ||||||||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель) | ||||||||
8. Обстоятельства несчастного случая | 12.02.2008 года Лебедева Н.Г., специалист по тестированию | |||||||
ПАУ ПД, прийдя на работу в 9.00 и, проработав на рабочем месте до 10.15, обнаружила отсутствие мобильного | ||||||||
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | ||||||||
телефона и пришла в гардероб, который находится на территории посмотреть его в куртке. Взяв телефон, | ||||||||
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, | ||||||||
внезапно почувствовала головокружение, потеряла равновесие и упала. Встать сама не смогла. | ||||||||
установленные в ходе расследования) | ||||||||
Проходившие мимо сотрудники Концевой С.М. и Зобов Д.И. помогли ей дойти до рабочего места, затем была вызвана Скорая помощь, которая приехала примерно в 11.00. | ||||||||
Бригада скорой помощи выполнила необходимые действия и отправила пострадавшую в ГКБ № 1. | ||||||||
8.1. Вид происшествия | падение на пол | |||||||
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о | ||||||||
тяжести повреждения здоровья | Согласно медицинского заключения от «_20_»_февраля__2008 г. о характере | |||||||
полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая и степени тяжести, выданного Городской клинической больницей № 1 им. Н.И. Пирогова диагноз: Закрытый оскольчатый перелом средней клиновидной кости левой стопы со смещением ( № 92.3).
Согласно Схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве указанное повреждение относится к категории легкой степени. |
||||||||
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения | ||||||||
нет | ||||||||
(нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по | ||||||||
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) | ||||||||
8.4. Очевидцы несчастного случая | ||||||||
Тихонов Максим Сергеевич, проживающий по адресу: г. Москва, ул. Артековская, д. , корп , кв. 4. Телефон: (499)
Зобов Дмитрий Игоревич, проживающий по адресу: г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. . Телефон: (495) Концевой Сергей Михайлович, проживающий: Московская область, г. Люберцы, п/о 3 городок, д. , кв. |
||||||||
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) | ||||||||
9. Причины несчастного случая | потеря равновесия |
(указать основную и сопутствующие причины | |
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных | |
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: | ||||
лиц, допустивших нарушения требований охраны труда нет | ||||
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, | ||||
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их | ||||
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 | ||||
настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать | ||||
степень его вины в процентах) | ||||
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица | ||||
ЗАО «АО Кворум» ул. Кожевническая, д. 7, стр. 1 | ||||
(наименование, адрес) | ||||
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки | ||||
Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования помещениями офиса в | ||||
срок до 07 марта 2008 года, всем руководителям подразделений усилить контроль за сотрудниками на рабочем | ||||
месте. Срок: постоянно. Руководителю департамента корпоративного администрирования и договорной работы | ||||
Беловой Т.В. следить за соблюдением норм охраны труда в помещениях офиса постоянно, директору по с | ||||
персоналу Пригожину Б.А., совместно руководителями подразделений осуществлять контроль сотрудников | ||||
при нахождении в офисе, но не рабочем месте. | ||||
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
Председатель комиссии |
Пригожин Б.А. |
(фамилии, инициалы, дата) | |
Члены комиссии: |
Рубаник Е.А. |
Ступина Т.М. |