Протокол опроса очевидца
Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
| Служба персонала | « | 13 | » | февраля | 200 | 8 | г. |
| (место составления протокола) | |||||||
| Опрос начат в | 17 | час. | 15 | мин. | |
| Опрос окончен в | 18 | час. | 00 | мин. |
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом
| Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича | |||||||||
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование | |||||||||
| от « | 12 | » | февраля | 200 | 8 | г. № | 3 | , | |
| организации) | |||||||||
| Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем | |||
| (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) | |||
| в помещении | Службы персонала, кабинет № 32 | произведен опрос | |
| (указать место проведения опроса) | |||
| пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): | |||
| (нужное подчеркнуть) | |||
| 1) фамилия, имя, отчество | Зобов Дмитрий Игоревич | ||||||||||
| 2) дата рождения | 26.04.1965 года | ||||||||||
| 3) место рождения | г. Москва | ||||||||||
| 4) место жительства и (или) регистрации | 129337, г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. | ||||||||||
| телефон | (495) | ||||||||||
| 5) гражданство | РФ | ||||||||||
| 6) образование | Высшее | ||||||||||
| 7) семейное положение, состав семьи | Состоит в зарегистрированном браке | ||||||||||
| 8) место учебы или работы | ЗАО «АО Кворум» Департамент управления проектами | ||||||||||
| 9) профессия, должность | администратор проектов | ||||||||||
| 10) иные данные о личности опрашиваемого | |||||||||||
| Зобов Д.И. | |
| (подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого) |
| Иные лица, участвовавшие в опросе | член комиссии Рубаник Е.А. |
| (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: | |
| другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) | |
| Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств | |
| (каких именно, кем именно) | |
| не применялись | |
| По существу несчастного случая, происшедшего « | 12 | » | февраля | 200 | 8 | г. с | |
| Лебедевой Натальей Геннадьевной | могу показать следующее: | ||||||
| (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) | |||||||
| Я, администратор проектов Зобов Дмитрий Игоревич, по существу заданных мне вопросов по несчастному |
| (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) |
| случаю могу сообщить следующее. |
| 12 февраля 2008 года, утром, примерно в 10 часов 15 минут при выходе в фойе компании, встретился |
| с сотрудницей Лебедевой Н.Г.. Увидел, что у нее проблемы с передвижением. Спросил, что случилось |
| и предложил свою помощь. Отвели с еще одним сотрудником ее на рабочее место. |
| Сотрудники компании вызвали Скорую помощь. По приезду бригады Скорой помощи, пострадавшую |
| отнесли на руках к машине Скорой помощи. |
| Зобов Д.И. | |
| (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) |
| Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц | |||||
| (их процессуальное положение, фамилия, инициалы) | |||||
| заявления | не поступали | Содержание заявлений: | |||
| (поступили, не поступили) | |||||
| Пригожин Б.А. | |
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) | |
| Рубаник Е.А.. | |
| (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) | |
| С настоящим протоколом ознакомлен | Пригожин Б.А. | |||
| (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) | ||||
| Протокол прочитан вслух | Рубаник Е.А. | |||
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) | ||||
| Замечания к протоколу | не имеются | |||
| (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) | ||||
| Протокол составлен | Директор по персоналу Пригожин Б.А. |
| (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата) |