Заключение государственного инспектора труда
Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
| по несчастному случаю | , | ||||||||||||
| (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) | |||||||||||||
| происшедшему « | » | 200 | г. в | час. | мин. | ||||||||
| с | |||||||||||||
| (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и | |||||||||||||
| юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) | |||||||||||||
| организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица) | |||||||||||||
| Мною | , | ||||
| (фамилия, инициалы государственного инспектора труда) | |||||
| с участием | |||||
| (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов | |||||
| государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, | |||||
| принимавших участие в расследовании несчастного случая) | |||||
| проведено расследование данного несчастного случая в связи с | |||||
| (указываются причины и основания проведения расследования) | |||||
| Заключение составлено по материалам расследования, проведенного | |||||
| (указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, | |||||
| , | |||||
| должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) | |||||
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
| фамилия, имя, отчество | ||||||||
| пол (мужской, женский) | ||||||||
| дата рождения | ||||||||
| профессиональный статус | ||||||||
| профессия (должность) | ||||||||
| стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | , | |||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||
| в том числе в данной организации | , | |||||||
| (число полных лет и месяцев) | ||||||||
| семейное положение | ||||||||
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | ||||||||
| иждивении пострадавшего) | ||||||||
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
| Вводный инструктаж | ||||
| (число, месяц, год) | ||||
| Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |||
| (нужное подчеркнуть) | ||||
| по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||
| (число, месяц, год) | ||||
| Стажировка: с « | » | 200 | г. по « | » | 200 | г. | ||||||
| (если не проводилась — указать) | ||||||||||||
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
| случай: с « | » | 200 | г. по « | » | 200 | г. | ||||||
| (если не проводилось — указать) | ||||||||||||
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
| несчастный случай | ||||
| (число, месяц, год, № протокола) | ||||
| 3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | ||||
| (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||||
| факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||||
| Оборудование, использование которого привело к травме: | ||||
| (наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель) | ||||
| 4. Обстоятельства несчастного случая | ||||
| (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное | ||||
| изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с | ||||
| несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) | ||||
| повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином | ||||
| опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе | ||||
| расследования) | ||||
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай
| подлежит квалификации как | ||||
| (связанный / не связанный) | ||||
| с производством, оформлению актом | , | |||
| (актом формы Н-1 или актом произвольной формы) | ||||
| учету и регистрации | ||||
| (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица) | ||||
| Причинами, вызвавшими несчастный случай являются: | |
| (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные | |
| требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
| (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, |
| иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
| ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении) |
| (фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп) |
