Заключение государственного инспектора труда
Форма 5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
государственного инспектора труда
по несчастному случаю | , | ||||||||||||
(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом) | |||||||||||||
происшедшему « | » | 200 | г. в | час. | мин. | ||||||||
с | |||||||||||||
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и | |||||||||||||
юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности) | |||||||||||||
организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица) | |||||||||||||
Мною | , | ||||
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда) | |||||
с участием | |||||
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов | |||||
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц, | |||||
принимавших участие в расследовании несчастного случая) | |||||
проведено расследование данного несчастного случая в связи с | |||||
(указываются причины и основания проведения расследования) | |||||
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного | |||||
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, | |||||
, | |||||
должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия) | |||||
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество | ||||||||
пол (мужской, женский) | ||||||||
дата рождения | ||||||||
профессиональный статус | ||||||||
профессия (должность) | ||||||||
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | , | |||||||
(число полных лет и месяцев) | ||||||||
в том числе в данной организации | , | |||||||
(число полных лет и месяцев) | ||||||||
семейное положение | ||||||||
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на | ||||||||
иждивении пострадавшего) | ||||||||
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж | ||||
(число, месяц, год) | ||||
Инструктаж на рабочем месте | (первичный, повторный, внеплановый, целевой) | |||
(нужное подчеркнуть) | ||||
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай | ||||
(число, месяц, год) | ||||
Стажировка: с « | » | 200 | г. по « | » | 200 | г. | ||||||
(если не проводилась — указать) |
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай: с « | » | 200 | г. по « | » | 200 | г. | ||||||
(если не проводилось — указать) |
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
несчастный случай | ||||
(число, месяц, год, № протокола) | ||||
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай | ||||
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных | ||||
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | ||||
Оборудование, использование которого привело к травме: | ||||
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация — изготовитель) | ||||
4. Обстоятельства несчастного случая | ||||
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное | ||||
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с | ||||
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) | ||||
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином | ||||
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе | ||||
расследования) | ||||
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай
подлежит квалификации как | ||||
(связанный / не связанный) | ||||
с производством, оформлению актом | , | |||
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы) | ||||
учету и регистрации | ||||
(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица) | ||||
Причинами, вызвавшими несчастный случай являются: | |
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные | |
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) | |
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных, |
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их |
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении) |
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп) |