Протокол опроса пострадавшей от несчастного случая

Форма 6

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

Квартира пострадавшей: г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. , кв.	«	13	»	февраля	200	8	г.
(место составления протокола)

 

	Опрос начат       в	14	час.	15	мин.
	Опрос окончен   в	15	час.	00	мин.

 

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом

Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича
(фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование
	от «	12	»	февраля	200	8	г. №	3	,
организации)

 

Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
в помещении	квартиры пострадавшей: г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. , кв.	произведен опрос
	(указать место проведения опроса)
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):
(нужное подчеркнуть)

 

1) фамилия, имя, отчество						Лебедева Наталья Геннадьевна
2) дата рождения			14.07.1952 года
3) место рождения				Станция Домна Читинского района Читинской области
4) место жительства и (или) регистрации									125373, г. Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. , кв.
телефон	(495) 4
5) гражданство		РФ
6) образование		Высшее
7) семейное положение, состав семьи								Состоит в зарегистрированном браке
8) место учебы или работы							ЗАО «АО Кворум» Служба тестирования ПАУ ПД
9) профессия, должность					специалист по тестированию
10) иные данные о личности опрашиваемого

 

 

	Лебедева Н.Г.
	(подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)

 

 

Иные лица, участвовавшие в опросе	член комиссии Ступина Т.М.
	(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
	(каких именно, кем именно)
не применялись

 

 

 

По существу несчастного случая,                       происшедшего «	12	»	февраля		200	8	г. с
Лебедевой Натальей Геннадьевной				могу показать следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

 

12.02.2008 года я, специалист по тестированию Лебедева Наталья Геннадьевна, приступила к работе в

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

9 часов 00 минут. Проработав на рабочем месте до 10 часов 15 минут, я обнаружила отсутствие мобильного

телефона. Я пошла в гардероб, который находится в офисе, подошла к своему пальто, чтобы взять телефон.

Затем, отойдя от пальто, почувствовала, что у меня вдруг закружилась голова, начала подворачиваться нога, и я упала.

Затем попробовала встать, но было больно вставать на ногу. Вам помогли подняться и дойти до рабочего места? Да, мимо проходили сотрудники Концевой С.М. и Зобов Д.И., которые помогли мне добраться сначала до дивана в холле офиса, а затем довели до рабочего места. Что произошло потом, когда Вас довели до рабочего места?

Видя сложившуюся ситуацию, сотрудники вызвали скорую помощь, а мне пытались оказать первую помощь. Вы поставили в известность своего руководителя? Да, была немедленно поставлена в известность Михайлова Н.В. – руководитель службы тестирования. До приезда скорой помощи от меня не отходили сотрудники.

А что дальше? Примерно в 11 часов 15 минут приехала бригада скорой помощи. Подошедший сотрудник

Тихонов М.С. помог мне добраться до машины скорой помощи, и меня отвезли в ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова. Что было в ГКБ № 1? Там сделали рентген и сказали, что у меня перелом, какой – не уточнили.

А что было дальше, Вы куда-то обращались или нет? Муж меня отвез в травматологический пункт при поликлинике № 126, где осмотрели и выдали больничный лист. Это было примерно в 15 часов 15 минут. Что указано в больничном листе? С моих слов там записано, что травма произошла на работе 12.02.2008 в 10.15.

Скажите, пожалуйста, а что же все-таки произошло, почему Вы упали? Хочу пояснить, что, видимо, обувь уже была не в надлежащем качестве, да и немного закружилась голова. Вы ударились обо что-то? Нет, упала на

пол. Может, поскользнулись? Нет, пол в офисе нескользкий. Возможно, задумалась о чем-то своем. А может,

было темно? Нет, в гардеробе достаточно яркое освещение, все видно.

 

	Лебедева Н.Г.
	(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

 

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления	не поступали	Содержание заявлений:
	(поступили, не поступили)

 

	Пригожин Б.А.
	(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
	Ступина Т.М.
	(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

 

С настоящим протоколом ознакомлен			Пригожин Б.А.
			(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух		Ступина Т.М.
		(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу	не имеются
	(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

 

 

Протокол составлен	Директор по персоналу                                    Пригожин Б.А.
	(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)